Es una enfermedad emergente, y está en aumento el número de casos en las regiones endémicas. Esto es debido a las dificultades para controlar la expansión del mosquito Aedes Aegypti como principal agente transmisor del virus del dengue, no pudiendo de esta manera evitar la diseminación de la enfermedad. El virus del dengue (DEN) es un virus pequeño ARN, que comprende 4 tipos diferentes de serotipos, (DEN-1 a DEN-4). Cada serotipo confiere inmunidad permanente específica contra el mismo, así́ como también inmunidad de corto plazo cruzada contra los otros tres serotipos que puede durar algunos meses. Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Aedes aegypti. La transmisión de la enfermedad se produce cuando un mosquito no infectado pica a una persona enferma, se contamina con el virus y al picar a una persona sana le trasmite la enfermedad. También están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.
Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Después de un período de incubación de 4 a 10 días, la infección causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas. Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen: infección secundaria, edad y posibles enfermedades crónicas como asma bronquial, anemia de células falciformes, diabetes mellitus, obesidad.
La Dra. Stella Binelli, Coordinadora del área de pediatría de Emerger, nos explica: “El dengue, es una infección viral sistémica, dinámica que presenta un amplio espectro clínico, es una patología de inicio agudo y sintomatología sumamente variada, pero con un patrón de fases bien definido. Incluye manifestaciones clínicas graves y no graves. El desafío consiste en reconocerlo inicialmente entre las patologías comunes de la infancia, a pesar de presentar signos clínicos inespecíficos y tomar la decisión oportuna cuando existe riesgo de severidad"
Los síntomas comienzan súbitamente, pudiéndose diferenciar tres fases: febril, crítica y de recuperación.
Fase febril
Suele durar de 2 a 7 días. Se caracteriza por fiebre, acompañada por cefalea, vómitos, mialgias, dolor articular, a veces acompañada también por un rashmacular. Los niños tienen fiebre alta, pero generalmente son menos sintomáticos que los adultos durante esta fase de la enfermedad. Pueden tener manifestaciones hemorrágicas leves como petequias y equimosis en los sitios de punción. Los hallazgos de laboratorio incluyen: leucopenia, leve trombocitopenia y aumento moderado de las transaminasas. La fiebre es un marcador del inicio de la enfermedad. Su aparición es brusca, puede llegar a 40ºC, y remitir en meseta después del tercer día. En los primeros días hay escasa respuesta a antipiréticos. La cefalea es intensa, el dolor retro-ocular característico de esta enfermedad, puede empeorar con el movimiento de los ojos y se asocia a fotofobia. Las artralgias son de pequeñas y grandes articulaciones. Predominan las mialgias en la región lumbar y en los miembros inferiores. El primer rash puede aparecer entre el tercer y cuarto día, siendo de característica maculopapular o escarlatitiforme generalizado, pudiendo a afectar la región palmo- plantar. Muchos pacientes se recuperan luego de esta fase sin complicaciones.
Fase crítica
Puede ocurrir en cualquier momento entre los 3 y 7 días de la enfermedad. En algunos pacientes se produce fuga capilar durante la defervescencia, evidenciado por hemoconcentración (aumento del hematocrito), hipoalbuminemia y por la presencia de derrame pleural, ascitis y edemas generalizados. Esta fuga capilar puede ocasionar el síndrome de shock por dengue (SSD). Antes que se establezca el shock aparecen signos clínicos que fueron reconocidos como signos de alarma, estos signos preceden al deterioro clínico. Identificarlos permite iniciar precozmente los líquidos endovenosos y prevenir el shock. Es importante informar a los pacientes, a su familia y al equipo de salud para que los reconozca.
Signos de alarma
- Dolor abdominal continuo e intenso, espontáneo o a la palpación.
- Vómitos persistentes.
- Acumulación de líquidos clínicamente detectables.
- Derrames serosos en peritoneo, pleura y/o pericardio, detectados clínicamente y/o por imágenes.
- Sangrados de mucosas, principalmente en encías, petequias, epistaxis, metrorragia.
- Descenso brusco de la temperatura.
- Somnolencia o irritabilidad.
- Hepatomegalia.
- Incremento brusco del hematocrito asociado a un rápido descenso en el recuento de plaquetas.
Las manifestaciones hemorrágicas generalmente ocurren durante la fase crítica, y son menos frecuentes en los niños.
Manifestaciones graves incluyen falla hepática, miocarditis y encefalopatía.
Fase de recuperación
Dura 2 o 3 días, terminada la fase crítica. Existe una rápida recuperación de la plaquetopenia durante esta fase. Rápida mejoría clínica del paciente. Un segundo rash de características maculopapular y pruriginosas suele aparecer en esta fase.
Definición de caso sospechoso:
La definición consta de un aspecto clínico y un aspecto epidemiológico: “Enfermedad febril aguda con un máximo de siete días de evolución que presenta dos o más de los siguientes síntomas: dolor de cabeza, dolor retro- orbitario, mialgias, artralgias, postración o erupcióncutánea. Con o sin la presencia de sangrado, leucopenia, y cualquier signo de alarma en un paciente que estuvo en los últimos 15 días en una región con presencia de Aedes aegypti y transmisión del virus del dengue.” El diagnóstico clínico en niños es difícil porque los signos y síntomas tempranos de la enfermedad son inespecíficos e indiferenciados de otras enfermedades febriles agudas. Por otro lado, la presentación clínica cambia durante el curso de la enfermedad y varía según la gravedad de la misma. El conocimiento de las manifestaciones y del laboratorio en cada fase de la enfermedad es importante para resolverla.
Ante un paciente con sospecha de dengue deben plantearse las siguientes preguntas básicas:
¿Tiene dengue? (Cumple criterios de definición de caso sospechosos).
¿En qué fase se encuentra? (febril, critica o recuperación).
¿Tiene signos de alarma?
¿Tiene shock?
¿Tiene comorbilidad?
¿Pertenece a algún grupo especial?
¿Tiene riesgo social?
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de dengue puede ser establecido directamente por la detección de componentes virales en el suero o indirectamente por análisis serológicos. La sensibilidad de cada una de estas pruebas está determinada por los días de evolución de la enfermedad que lleva el paciente. En la fase aguda, cuando el paciente está febril, aproximadamente en los primeros 5 días después de la aparición de los síntomas se puede detectar el ácido nucleico viral en suero por medio de la RT-PCR o por la detección de la proteína 1 no estructural (NS1) pormedio de ELISA o del test rápido. En las personas que no han sido infectadas previamente la sensibilidad diagnóstica de la detección de NS1 en el periodo febril es mayor del 90%, disminuyendo a un 60 a 80% en la infección secundaria. En la fase de convalecencia se debe solicitar el anticuerpo Inmunoglobulina M anti dengue (IgM anti-DENV ELISA). Se encuentra detectable una vez que desaparece la fiebre, generalmente entre los días 4 y 7 de evolución y se mantiene por aproximadamente 3 meses. La detección de IgG en suero no es útil como test diagnóstico de dengue, se vuelve positiva generalmente recién luego del noveno día de enfermedad en la infección primaria, estando detectable desde el primer día en una infección secundaria. Valor de los exámenes complementarios en dengue: Es muy importante el control del laboratorio ya que por ej. la determinación del hematocrito guía el tratamiento de reposición de líquidos ya que el aumento del hematocrito muestra hemoconcentración. Junto a la disminución brusca de plaquetas es un signo de alarma que predice dengue grave. También puede haber leucopenia e hipoalbuminemia, con aumento de transaminasas en sangre ya que puede dar un cuadro de hepatitis por dengue.
“El diagnóstico de dengue en niños, especialmente en lactantes, es un verdadero desafío debido a la presentación clínica inespecífica. Los datos epidemiológicos son de gran utilidad para establecer la sospecha. Aunque la enfermedad es leve en la mayoría de los casos, algunos evolucionan a formas graves y solamente el monitoreo cuidadoso posibilita una intervención oportuna. Reconocer los signos de alarma es importante para identificar posibles evoluciones a dengue grave", relata la Dra. Stella Binelli.
La única forma de prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores.
- Limpiar y secar recipientes que contengan agua estancada.
- Remover el agua de canaletas y renovar el agua de floreros, peceras y bebederos de animales al menos cada tres días.
- Desechar objetos que estén al aire libre y en los que se pueda acumular agua de lluvia (latas, botellas, neumáticos, juguetes, etc.).
- Mantener boca abajo los recipientes que no estén en uso (baldes, frascos, tachos, cacharros y macetas, entre otros.).
- Tapar los recipientes utilizados para almacenar agua (tanques, barriles o toneles).
- Evitar los pastizales altos.
- Destapar los desagües de lluvia de los techos.
- Rociar insecticidas en base a permetrina en el interior de las casas
- Colocar mosquiteros o telas metálicas en puertas y ventanas.
- Usar repelente en la piel expuesta.
- Ponerse ropa (preferiblemente de colores claros) que cubra al máximo el cuerpo.
Desde Emerger, resaltamos la importancia de que toda la comunidad conozca y esté alerta ante la aparición de cualquier síntoma para poder detectarlo y tratarlo a tiempo.